SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 474.3/……../2014
Pj. Keuchik Gampong Sejahtera Sabe Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh menerangkan bahwa:
- 1. Nama : …………………………………...
- Tempat/Tanggal lahir : ………………….,…………….…
- Alamat : …………………………………...
- 2. Nama : …………………………..........
- Tempat/Tanggal lahir : …………………………………..
- Alamat : …………………………………..
- 3. Nama : …………………………………..
- Tempat/Tanggal lahir : ………………………, …………
- Alamat : …………………………………..
Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Sejahtera Sabe Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh, dan benar yang bersangkutan adalah Suami dan Anak Kandung( ahliwaris ) dari :
Nama : ……………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………, ……………………
Pekerjaan : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Surat Keterangan ini di keluarkan untuk mengurus Adm ……….. An.Alh. ………………….
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Banda Aceh, ………………..…………….
Pj. Keuchik Gampong Sejahtera Sabe
M. Saipullah
